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《NCCN指南》更新乳腺癌化疗选择指导标准

【2018-12-10】
       今年6月份ASCO中TAILORx 研究公布,重新评价了乳腺癌21基因中度复发风险(18<RS<31)的术后化疗疗效。时隔199天后的10月份,NCCN断然更新了《乳腺癌临床实践指南》为18年2版,强烈建议乳腺导管、小叶、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、肿瘤>0.5cm的患者进行21基因检测,对RS<26的患者不推荐术后化疗,只需内分泌辅助治疗。

       乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。近20年,乳腺癌治疗采用以手术为中心,化疗、放疗及内分泌治疗为辅助的综合治疗模式,降低了乳腺癌的复发和死亡率。


 部分乳腺癌患者术后无需接受化疗 


       激素受体阳性(HR+)、腋窝淋巴结阴性(AN-)的患者约占乳腺癌病例总数的50%以上,美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP) B-14和B-20研究已证实此类患者术后可以从化疗联用内分泌治疗(他莫昔芬)中获益,但单用他莫昔芬治疗后的10年复发风险也仅约15%。这也意味着从远期疗效来看,有85%的HR(+)AN(-)患者可能不需要进行化疗。
       为了避免对部分低危者的过度治疗,以最小的痛苦、最少的医疗资源获得最佳疗效,NCCN指南强烈建议进行乳腺癌21基因检测。

 什么是乳腺癌21基因?

       2004年,Paik等研究者通过对NSABP B-14试验中的组织蜡块标本,应用RT-PCR技术进行基因筛选,并参考已发表的文献、基因数据库和新鲜冰冻组织DNA数据,检测出250个候选基因,从淋巴结阴性、雌激素受体阳性、经他莫昔芬治疗的患者中挑选出与远处复发风险相关的21个基因[1]


       21基因包括5个增殖相关的基因、2个侵袭相关基因、2个HER2相关基因、4个雌激素相关基因、3个独立的基因以及5个参考基因(详见下图)。


 乳腺癌21基因与复发风险和化疗获益的研究史 
 
       同时,Paik等人将B-14研究中经他莫昔芬治疗的患者标本重新检测,根据复发风险评分值(RS)将患者分为低、中、高风险3层,比例分别为51%、22%和27%,10年远处复发率分别为6.8%、14.3%和30.5%,低风险组的发生率明显低于高风险组(p<0.001)。多因素分析显示RS的预后价值独立于年龄和肿瘤的大小等传统复发风险指标。  
       在后续研究中,Paik等人又对NSABP B-20研究中的经单独他莫昔芬治疗和化疗加他莫昔芬治疗患者的标本进行RS评分,以确定RS评分能否预测化疗获益[2],结果如下:

· RS≥31的患者化疗获益显著,加用化疗可使10年远处复发率平均下降(27.6±8.0)%;

· RS<18的患者化疗获益甚微,加用化疗可使10年远处复发率平均下降(-1.1±2.2)%;

· 18≤RS<31的患者未见化疗有明显获益,但并不能排除有临床获益。


       经过10多年的研究,2018年ASCO 年会上更新TAILORx试验成果,明确了近70%最常见类型乳腺癌女性不会从化疗中获益



 TAILORx研究解决中复发风险人群的化疗选择 
 

       TAILORx研究基于RS评分,是一项对比单纯内分泌治疗与化疗联合内分泌治疗在HR(+)HER2(-)AN(-)且21基因检测为中复发风险的早期乳腺癌患者治疗疗效的三期随机临床研究[3]

       研究于2006年4月-2010年10月间进行,最终入组10,253名HR(+)HER2(-)AN(-)患者,并分配至4个治疗组:

· RS≤10分的患者只接受内分泌治疗;

· RS≥26分的患者接受化疗联合内分泌治疗;

· RS为11-25分的中等风险患者随机分配接受单独内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。




研究结果表明

9719例符合随访信息条件的患者中,RS评分在11-25分者为6711例(69%),主要研究终点单纯内分泌治疗组的无浸润性疾病生存期(iDFS)不劣于化疗联合内分泌治疗组(HR=1.08, 95% CI 0.94-1.24, p=0.26),2个治疗组的9年iDFS率相似(83.3% vs 84.3%)。

2  年龄(≤50,51-65,≥65岁)对化疗存在显著影响(iDFS:p=0.03;RFI:p=0.02)。

 

 乳腺癌NCCN指南2018 .3 最新推荐 



基于TailoRx轰动性的研究结果,NCCN指南参考先前研究,于2018年进行如下更新:

1.针对浸润性乳腺癌患者,强烈建议进行乳腺癌21基因检测;

2.针对HR(+)HER2(-)AN(-)浸润性乳腺癌患者(导管癌、小叶癌、混合癌、化生性癌 ;pT1,pT2, pT3;pN0 ;肿瘤>0.5cm )。




参考文献:
[1] Paik,S., et al. (2004). A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer[J]. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa041588
[2] Paik,S., et al. (2006). Gene Expression and Benefit of Chemotherapy in Women With Node-Negative, Estrogen Receptor-Positive Breast Cancer[J]. Journal of Clinical Oncology. DOI: 10.1200/JCO.2005.04.7985
[3] Sparano,J.A., et al. (2018). Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer[J]. N Engl J Med. DOI: 10.1056/nejmoa1804710

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