NCCN发布2017版结直肠癌临床实践指南(附指南下载)
2016年11月23日，NCCN在线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016年V2版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新。接下来小编就和大家一起看下有关MSI和PD-1的重要更新内容。
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1. 将“所有≤70岁，或＞70岁且符合Bethesda指南的结直肠癌患者，都应该用IHC检测MMR或PCR检测MSI来进行Lynch综合征的筛查”改为“MMR或MSI检测推荐用于所有有结肠癌或直肠癌病史的病人来鉴别Lynch综合征”。 2. 保留了“II期MSI-H患者可能预后较好，且不能从5-FU辅助化疗获益”，删除了“所有II期患者都应该进行MMR或MSI检测”。 3. 增加了“MMR或MSI检测应该只在CLIA批准的实验室进行”。 4. 删除了“所有转移性结直肠癌也应该进行MMR或MSI检测”。 |
虽然更新指南没有建议所有的转移性结直肠癌都进行MMR或MSI检测，但首次将免疫检查点抑制剂PD-1单抗Pembrolizumab和Nivolumab推荐用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末线治疗。原文建议“增加Pembrolizumab或Nivolumab作为一个可选的治疗方案，用于适合强化治疗的错配修复缺陷(dMMR)或微卫星不稳定性(MSI-H)患者的后续治疗。
该建议应该算是17年NCCN指南振奋人心的更新之一，但就像2002年的第一场雪，它似乎来的晚了一些。
早在2015年ASCO年会上就有PD-1对MSI-H分型转移性结直肠癌有效的报道，但遗憾的是，2016版NCCN指南仅仅在"讨论"部分涉及这个话题。直到2017年，指南里不仅指出PD-1可用于MSI-H的转移性结直肠癌，还将其加入了指南的流程图治疗推荐中。
此推荐源于2015年在ASCO大会上公布的NCT01876511Ⅱ期试验结果。共入组了48位患者，分为三组：dMMR的mCRC组(n=13)、pMMR的mCRC组(n=25)和dMMR的非CRC癌症组(n=10)。PEMBRO单抗以每2周10mg/kg的方式分别给予，主要终点为免疫相关的PFS和20周时的缓解率，次要终点为OS、PFS和疾病控制率(DCR)，根据RECIST标准及其中的免疫相关标准评估缓解和生存。
结果显示，dMMR的mCRC患者客观缓解率(ORR)达到了62%，而pMMR的mCRC患者ORR为0%。dMMR的CRC组DCR为92%(12/13)，pMMR组为16%(4/25)。pMMR组中位PFS为2.3个月，中位OS为7.6个月，而dMMR组PFS和OS均未达到评估时间(PFS HR=0.10，95%CI 0.03-0.37，P<0.001；OS HR=0.22，95%CI 0.05-1.00，P=0.05)。中位治疗持续时间5.9个月后，dMMR的CRC组中达到缓解的患者均无疾病进展。另外，在dMMR的非CRC组中，PD-1也表现出非常好的疗效，ORR为60%，DCR为70%。
2016年ASCO会议报道，在一个更大的患者队列中重现这项前瞻性研究，MSI-H结直肠癌从13例增加到了28例，结果见下表。24个月时，dMMR结直肠癌患者的无进展生存率为62%，总生存率为66%。在客观缓解的14个病人中，只有一个治疗4.6个月后对PEMBRO耐药形成单发脑转移瘤。研究结果表明，dMMR的结直肠癌患者可从PD-1治疗获得持久的临床获益。
虽然mCRC患者中MSI-H的比例只有大约5%，但这无疑给部分mCRC患者带来了希望。对于考虑使用免疫治疗的患者，应先检测肿瘤MSI状态，用于预测是否可从PD-1免疫治疗获益。并且更多的临床试验表明，MSI-H的转移性结直肠癌患者，在PD-1的基础上加CTLA4单克隆抗体进行治疗，效果可能更好。(相关报道可查看PD-1治疗结直肠癌的正确打开方式)。
2017NCCN结直肠癌指南点此下载
